Приложение № 1
к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.
Приложение № 1 к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.
Главному врачу ГАУЗ ДГКБ № 1 _____________________________ От___________________________
Заявление на прикрепление ребенка для медицинского обслуживания в ДЛПУ №_____ (номер должен совпадать с номером в журнале регистрации)
Прошу прикрепить моего ребенка на постоянное медицинское обслуживание к Вашему ЛПУ. ребенок:____________________(фамилия)_______________(имя)____________(отчество) Год рождения________Дата____; месяц________; Пол (мужской, женский) Гражданство ____________________________________________________ свидетельство о рождении ребенка Серия_________номер______________Выдан__________________________ Дата_______ Место регистрации_______________________________________Дата регистрации_______ Место жительства ( фактического проживания)____________________________________ _____________________________________________________________________________ Полис обязательного медицинского страхования №_______________, выданный страховой медицинской организацией_______________________________________ Законный представитель ребенка ___________________указать кем является ребёнку Ф.И.О._______________________________________________________________________ (паспорт гражданина'РФ, временное удостоверение личности гражданинаРФ,______ Серия____номер__________Выдан_________________________________ Дата_______ Место регистрации______________________________________Дата регистрации_______ Место проживания____________________________________________________________ Контактные телефоны___________________электронная почта___________________ Наименование лечебно-профилактического учреждения где в настоящее время оказывается или должна оказываться медицинская помощь заявителю___________
Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных.
Фамилия(полностью),инициалы____________________________роспись____________ Дата приёма заявления________________________ Принятое решение (заполняется руководителем ДЛПУ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_________ Роспись__________________________
|
дата
|
Вид отправки информации (Эл.почта, почта, курьер)
|
Информирование ЛПУ_____________где пациент наблюдался ранее
|
|
|
Подтверждение информации из ЛПУ__________, где пациент наблюдался ранее
|
|
|
Информирование пациента о принятом решении
|
|
|
Уведомление страховой организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание
|
|
|
Уведомление ЛПУ_______________где ранее наблюдался пациент
|
|
|
|