Приложение 7
к положению о порядке предоставления
платных медицинских услуг
и иной приносящей доход деятельности
Муниципальным автономным учреждением здравоохранения
Детской городской клинической больницей № 1
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я (далее - Субъект), ________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
законный представитель_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес проживания ребенка)
зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________________________________,
фактически проживающий по адресу:__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________№_______________________________________________,
настоящим даю свое согласие Муниципальному автономному учреждению здравоохранения Детской городской клинической больнице № 1 (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных (см. п.3) и данных моего ребенка на следующих условиях:
1. Согласие дается мною в целях оказания охраны здоровья путем оказания: лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной помощи, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ.
2. Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу моих персональных данных, а так же любых иных действий с учетом действующего законодательства.
3. Типовой перечень персональных данных передаваемых Оператору на обработку:
|
3.1. Фамилия, имя, отчество; |
3.18. Кем направлен; |
|
3.2. Адрес; |
3.19. Кем доставлен; |
|
3.3. Возраст; |
3.20. Группа крови; |
|
3.4. Пол; |
3.21. Резус принадлежности; |
|
3.5. Дата рождения; |
3.22. Побочные действия лекарств (непереносимость); |
|
3.6. Место рождения; |
3.23. Дефекты; |
|
3.7. Национальность; |
3.24. Инвалидность; |
|
3.8. Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ); |
3.25. Рост; 3.26. Вес; 3.27. Тип диабета; |
|
3.9. Место работы/ учебы, профессия, должность; |
3.28. Артериальное давление; |
|
3.10. Полис (серия, номер); |
3.29. Код МКБ; |
|
3.11. Наименование страховой компании; |
3.30. Психозаболевание; |
|
3.12. СНИЛС; |
3.31. Ф.И.О. матери; |
|
3.13. Цель посещения; |
3.32. Имя, отчество, возраст детей; |
|
3.14. Результат обращения; |
3.33. Занятость; |
|
3.15. Статус; |
3.34. Контактный телефон; |
|
3.16. Диагноз; |
3.35. Сведения об образовании (период обучения, название учебного заведения, факультет, специальность по диплому). |
|
3.17. Особые отметки больного; |
4. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 ФЗ № 152 от 27.06.2006 г.)
5. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ (5 лет, после чего персональные данные уничтожаются или обезличиваются).
6. Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора, после чего Оператор обязуется в течение 3 (трех) месяцев уничтожить, либо обезличить персональные данные Субъекта.
_________________________________ ________ _______________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных) (дата) (подпись)