Согласие на обработку персональных данных

Приложение 7

к положению о порядке предоставления

платных медицинских услуг

и иной приносящей доход деятельности

Муниципальным автономным учреждением здравоохранения

Детской городской клинической больницей № 1

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес проживания ребенка)

зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________________________________,

фактически проживающий по адресу:__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________№_______________________________________________,

настоящим даю свое согласие Муниципальному автономному учреждению здравоохранения Детской городской клинической больнице № 1 (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных (см. п.3) и данных моего ребенка на следующих условиях:

1. Согласие дается мною в целях оказания охраны здоровья путем оказания: лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной помощи, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ.

2. Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу моих персональных данных, а так же любых иных действий с учетом действующего законодательства.

3. Типовой перечень персональных данных передаваемых Оператору на обработку:

 

3.1. Фамилия, имя, отчество;

3.18. Кем направлен;

3.2. Адрес;

3.19. Кем доставлен;

3.3. Возраст;

3.20. Группа крови;

3.4. Пол;

3.21. Резус принадлежности;

3.5. Дата рождения;

3.22. Побочные действия лекарств (непереносимость);

3.6. Место рождения;

3.23. Дефекты;

3.7. Национальность;

3.24. Инвалидность;

3.8. Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

3.25. Рост;

3.26. Вес;

3.27. Тип диабета;

3.9. Место работы/ учебы, профессия, должность;

3.28. Артериальное давление;

3.10. Полис (серия, номер);

3.29. Код МКБ;

3.11. Наименование страховой компании;

3.30. Психозаболевание;

3.12. СНИЛС;

3.31. Ф.И.О. матери;

3.13. Цель посещения;

3.32. Имя, отчество, возраст детей;

3.14. Результат обращения;

3.33. Занятость;

3.15. Статус;

3.34. Контактный телефон;

3.16. Диагноз;

3.35. Сведения об образовании (период обучения, название учебного заведения, факультет, специальность по диплому).

3.17. Особые отметки больного;

4. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 ФЗ № 152 от 27.06.2006 г.)

5. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ (5 лет, после чего персональные данные уничтожаются или обезличиваются).

6. Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора, после чего Оператор обязуется в течение 3 (трех) месяцев уничтожить, либо обезличить персональные данные Субъекта.

_________________________________ ________ _______________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных) (дата) (подпись)

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить