Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1 МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗРАВООХРАНЕНИЯ

­

П Р И К А З

г. Челябинск

№ 3/2 от 10.01.2018

 

Об информированном добровольном

согласии на медицинское вмешательство

и отказ от медицинского вмешательства

в отношении определенных видов

медицинских вмешательств в МАУЗ ДГКБ №1

В соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно Гражданскому Кодексу Российской Федерации, Федеральному Закону РФ № 2300-I от 07.02.1992г. «О защите прав потребителей», на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ № 1177н от 20.12.2012г. «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи », Приказа ФМБА от 30.03.2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них »,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Порядок подачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (приложение №1);

1.2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение №2);

1.3. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (приложение №3);

1.4. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства (стоматология терапевтическая) ( приложение 4);

1.5. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов (приложение 5);

1.6. Информированное согласие на рентгенологическое исследование (приложение 6);

1.7. Информированное добровольное согласие на проведение терапевтического лечения ребенка (приложение 7);

1.8. Информированное добровольное согласие на проведение эндодонтического лечения (приложение 8);

1.9. Информированное добровольное согласие на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит) (приложение 9);

1.10. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства (стоматология хирургическая) ( приложение 10);

1.11. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства (стоматология хирургическая детская) ( приложение 11);

1.12. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства. Ортопедическое лечение (зубное протезирование) ( приложение 12);

1.13. Информированное добровольное согласие по эндодонтическому лечению (депульпированию) зуба(ов) в целях подготовки зубов к ортопедическому лечению (приложение 13);

1.14. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства (ортодонтия) ( приложение 14);

1.15. Информированное добровольное согласие на снятие брекет-системы и изготовление съемного/несъемного ретейнера (приложение 15);

1.16. Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства (пародонтология) ( приложение 16);

1.17. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 17);

1.18.Решение о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента (приложение 18);

1.19. Информированное добровольное согласие пациента на участие в анкетировании при проведении социологического исследования (приложение 19);

1.20. Заявление о согласии на обработку персональных данных (приложение 20);

1.21. Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа и обработку персональных данных (приложение 21);

1.22. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (офтальмология) (приложение 22);

1.23. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, (офтальмология) (приложение 23);

1.24. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (офтальмология) (приложение 24);

1.25. Отказ от проведения медицинского вмешательства (офтальмология) (приложение 25);

1.26. Отказ пациента от участия обучающегося в оказании медицинской помощи (приложение 26);

1.27. Акт об отказе пациента (законного представителя) от документального оформления правоотношений (приложение 27);

1.28. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 28).

2. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.

3. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:

3.1. Своевременно оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (приложения 2-25).

4. Системному администратору Ярославцеву Э.В. разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.

5. Настоящий приказ довести до сотрудников больницы.

6. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части Грищенко Н.В.

Главный врач Ч.Ю. Ведом

  

Приложение 1

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств

1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23.04.2012 г. № 390н (далее - Перечень).

2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень , действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень , оформляется по форме, предусмотренной приложением № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Приложение 2

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

Я, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__________" ________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ___________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 3

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)_________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

_________________________________________________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________ ______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

______________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 

 Приложение 4

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 Информированное добровольное согласие

на проведение медицинского вмешательства

(стоматология терапевтическая)

 

  Я, ________________________________________________________________________ ,проинформирован(а) врачом – стоматологом о состоянии моих зубов и полости рта и необходимости проведения терапевтического лечения кариеса, понимаю цель данного лечения.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением, и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.

Последствием отказа от данного лечения могут быть прогрессирование кариеса и развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения моих зубов, и понимаю, что данные аспекты направлены на сохранение моего здоровья. Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и профессионального удаления зубных отложений. Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния моей иммунной системы. По этой причине, спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу неосложненного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов). Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глаз у поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидныи на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.

Мне объяснено, что необходимо заменять реставрации, имеющие вторичный кариес или краевые щели, так как развитие кариозного поражения под такой реставрацией приведет к поражению пульпы и потребует лечения корневых каналов. Если зуб с такими реставрациями ранее уже подвергался лечению корневых каналов, то доступ бактерий к корневым каналам приведет к их инфицированию.

Я осознаю, что несвоевременное лечение кариеса приведет к осложнениям в виде необратимой гибели пульпы зуба, что в несколько раз увеличит стоимость и сложность лечения данного зуба (зубов).

Я осведомлена(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а )возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы, прейскурантом.

Врач поставил меня в известность, что при реставрации я должен(на) через 6 месяцев подойти к врачу на полировку и профессиональную гигиену, которая оплачивается дополнительно. В случае неявки гарантийный срок на услугу аннулируется.

Я внимательно прочитал(а) данное приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.

Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 Приложение 5

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов

 

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,

Я, _____________________________________________________________________________

проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________________________________________________________________________________

Врач указал на необходимость проведения лечения

_______________________________________________________________________________.

(наименование манипуляций, заполняется лечащим врачом)

Возможными вариантами лечения являются пломбирование зуба (реставрация) или ортопедическое лечение зуба. Врач информировал меня о том, что мне показано ортопедическое лечение зуба путем изготовления специальной вкладки в полость зуба с последующей фиксации на ней коронки или _______________________________________________________________________________.

Пломбирование зуба связано с необходимостью бережного отношения к зубу, из-за высокого риска раскола зуба при жевании на нем твердой пищи, выпадения пломбы. Я понимаю, что добровольно соглашаясь на реставрацию, допускаю вероятность выпадения пломбы, раскола зуба и других осложнений __________________________________________, которые не связаны с надлежащим оказанием услуг по лечению зуба и обязуюсь не предъявлять претензий к Исполнителю.

Понимая все вышеуказанное, я добровольно соглашаюсь на установление гарантийного срока по лечению (реставрации) данного зуба, равному 1 (один) день.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 6

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

Информированное согласие на рентгенологическое исследование

Я,______________________________________________________________________, даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта.

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением.

Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования.

Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики (КТ, МРТ) и преимуществах данного исследования.

Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 

Приложение 7

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 Информированное добровольное согласие

на проведение терапевтического лечения ребенка

Я, проинформирован(а) врачом-стоматологом о состоянии зубов и полости рта и необходимости проведения терапевтического лечения кариеса (запечатывания фиссур) моему ребенку , понимаю цель данного лечения.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением, мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.

Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба.

Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения как такового.

Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения зубов моего ребенка, и понимаю, что они направлены на сохранение его здоровья.

Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта.

Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния иммунной системы. По этой причине спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу несложного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов).

Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глазу поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидны и на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.

Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность реакции организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Обязуюсь строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.

Я внимательно ознакомился(ась) с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.

Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов моего ребенка.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.

 

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 7

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 Информированное добровольное согласие

на проведение эндодонтического лечения

Я,_________________________________________________________________________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов), либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз: и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.

хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:

1.Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.

2.Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня.хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.

3.При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:

•с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический шрифт из корневого канала.

•с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;

•если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению, даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графи- ку, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).

я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анастезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный резуль- тат планируемого лечения. я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. я также имел(а) возможность задать все инте- ресующие меня вопросы.

я внимательно ознакомился(ась) с данным. Приложенем и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 8

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие

на лечение осложненных форм кариеса – пульпита, периодонтита во временном (молочном) зубе.

 

Я_________________________________________________________________, являясь законным представителем ребенка _____________________________________________ уполномочиваю врача-стоматолога провести стоматологическое лечение моему ребенку, получил(а) от лечашего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита временного зуба. Врач внимательно осмотрел моего ребенка и разъяснил суть, преимущества и сложности как этого, так и других методов лечения. Мне понятно, что предлагаемое лечение - это попытка сохранить временный зуб в челюсти для правильного формирования и прорезывания зуба.

Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зуба, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).

Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, перфорация ( создание искусственного отверстия) дна полости зуба при наличии обширного кариозного поражения, что может привести к необходимости удаления зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса временные (молочные) зубы подлежат удалению.

Я информирован(а) о других способах лечения, а также последствиях при моем отказе от предложенного лечения. Я понимаю, что стоматологическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, поэтому невозможно предугадать точный результат лечения.

Я понимаю, что в случае возникновения боли или других ощущений в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с ребенком для осмотра к лечащему врачу.

В <<Анкете >>я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.

Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.

Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.

Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.

Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.

Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 Приложение 9

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит)

Я, _______________________________________ являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель)

____________________________________________(ФИО ребенка, год рождения) уполномочиваю врача-стоматолога_____________________________________________ провести стоматологическое лечение моему ребенку:

Я получил(а) от лечащего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита постоянного зуба.

Врач внимательно осмотрел моего ребенка и разъяснил суть, преимущества и сложность как этого, так и других методов лечения. Мне понятно, что воспалительный инфекционный процесс в пульпе зуба, в тканях, окружающих корень зуба (периодонт), развился в постоянном зубе с Сформированными верхушками корней. Поэтому лечение будет состоять в устранении воспаления путем механической и медикаментозной обработки корневых каналов с целью создания условий для завершения формирования верхушек корней, пломбировании корневых каналов и восстановление формы и функции зуба пломбировочным материалом. Я информирован(а) о том, что лечение может быть длительным (9 – 18 месяцев) , так как для искусственного создания верхушки корня зуба (апексификации) каналы необходимо многократно пломбировать лечебными пастами, содержащими препараты кальция. Я понимаю, что после лечения корневых каналов зуб становиться более хрупким и поэтому лечащий врач может рекомендовать его к протезированию. При значительном разрушении коронки зуба (более 50%) для ее укрепления необходимо введение внутриканального штифта или изготовление коронки, мостовидного протеза или другой ортопедической конструкции.

Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зубов, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).

Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, ограничения открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и более; перелом тонких стенок зуба при его обширном разрушении; перелом зуба с последующим его удалением в случае, если зуб не подлежит восстановлению; переломы инструментов во время лечения корневого канала, что обусловлено сложным анатомическим строением корневых каналов (сломанные инструменты могут быть удалены или оставлены в канале по решению лечащего врача) ;

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в верхнечелюстную пазуху, а нижнечелюстной канал, (для удаления пломбировочного материала потребуется хирургическое лечение); возможно образование искусственного отверстия в стенке корневого канала (перфорация) в процессе лечения ( для устранения перфорации потребуется – хирургическое лечение, либо удаление зуба). Отсутствие возможности распломбироватьранне запломбированные каналы и обработать трудопроходимые корневые каналы может привести к изменению предварительного плана лечения и в некоторых случаях к удалению зуба. Лечащий врач разъяснил мне, что не исключено отсутствие положительного результата лечения вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим может потребоваться проведение повторного курса лечения, либо дополнительное хирургическое лечение, либо удаление зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса зубы подлежат удалению.

Я понимаю, что в случае возникновения боли в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с Рубенсом для осмотра к лечащему врачу.

В <<Анкете>>я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.

Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.

Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.

Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.

Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.

Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 10

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

на проведение медицинского вмешательства

(стоматология хирургическая)

Я,_____________________________ ___________________________________________________________________________ ,проинформирован(а) врачом-стоматологом о состоянии моих зубов и необходимости хирургической операции, понимаю цель ее проведения.

Мне разъяснено, что последствиями отказа от данной операции могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры согласно предписаниям врача.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.

Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в на- стоящее время.

Понимая сущность операции и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемой операции.я полагаю, что в моих интересах приступить к операции.

Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения. я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) понятные мне ответы.

Я ознакомлен(а) с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, в том числе после удаления зуба, с применяемыми материалами, с диагнозом, со стоимостью услуги (на платном приеме).

Я внимательно прочитал(а) данное Приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно и дополнительно разъяснено врачом. я проинформирован(а) об обработке персональных данных в установленном законом порядке.

Сознавая вышеизложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении хирургической операции, а также на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологи- ям обработки документов в медико-профилактических целях.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 11

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие

на проведение медицинского вмешательства

(стоматология хирургическая детская)

Я,____________________________________________________________________, проинформирован(а) врачом-стоматологом о состоянии зубов моего ребенка,__________________________________________________,и необходимости хирургической операции, понимаю цель ее проведения.

Мне разъяснено, что последствиями отказа от данной операции могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, согласованному с доктором, и записанному в истории болезни).

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.

Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в на- стоящее время у моего ребенка.

Понимая сущность операции и уникальность организма ребенка, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемой операции. я полагаю, что в интересах ребенка приступить к операции.

Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения. я имел(а)возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомлен(а) с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, в том числе после удаления зуба, с применяемыми материалами, с диагнозом и планом лечения.

Я внимательно прочитал(а) данное Приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно и дополнительно разъяснено врачом.

Сознавая вышеизложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении хирургической операции.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 12

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

ортопедическое лечение (зубное протезирование)

 

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я,________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)

до проведения ортопедического лечения (протезирования зубов), получил (а) от врача информацию о предстоящем лечении, с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.

Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения и ознакомил с наиболее рациональным планом протезирования и подготовительных мероприятий.

Меня также ознакомили с альтернативными вариантами лечения (в том числе отказом от протезирования) и их последствиями. Последствиями отказа от протезирования зубов, могут быть: перелом зуба (при отказе от покрытия зуба коронкой или вкладкой, после проведенного эндодонтического лечения); прогрессирование деформации десен и костной ткани (зубоальвеолярных деформаций); дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение речеобразования; утрата зубов; прогрессирование заболеваний тканей, окружающих зубы (в том числе, изменение положения зубов); заболевания жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, тройничного нерва; появление или обострение общесоматических заболеваний

Врач понятно объяснил необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу. Эти условия необходимы для уменьшения вероятности переделки ортопедической конструкции.

Я поставлена в известность, что ортопедическое лечение поможет сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование зубов является, своего рода, вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного аппарата (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (снижении, уменьшении объема) десны, атрофии (нарушении питания, ведущее к изменению структуры) костной ткани челюсти, стираемости твердых тканей зубов. Поэтому, через какое-то время(которое зависит от скорости протекания вышеперечисленных иволютивных процессов) возникает необходимость коррекции, либо переделки зубных протезов.

Я проинформирован(а), что:

- при проведении местного обезболивания (анестезии), обработки (обтачивания) зубов, снятия слепков (оттисков), использования специальных материалов и препаратов, возможно проявление следующих реакций: аллергическая реакции (в т. ч. на используемые материалы), онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Данные симптомы проходят самостоятельно в период адаптации или подлежат коррекции врачом, а в отдельных случаях, устраняются с помощью кратковременного приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

- при наличии в полости рта металлических протезов, в связи с присутствием разнородных металлов, могут возникнуть: чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. Для предотвращения этих явлений, необходимо заменить устаревшие конструкции на современные, соответствующие условиям и достижениям современной медицины.

- при наличии заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, других расстройств движения и функции мышц (психомиофункциональных), может возникнуть затрудненное привыкание (адаптация) к зубным протезам, появление тошноты, нарушение функций речи, жевания, глотания. Данные симптомы проходят при выполнении рекомендаций врача и корректирующих мероприятий, в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

В случае необходимости применения обезболивания, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию о процедуре (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.).

Я понимаю, что гигиенический уход за полостью рта, при наличии ортопедических конструкций (зубных протезов), должен быть более тщательным, а контрольные и профилактические осмотры регулярными (не реже одного раза в полгода, если иное не назначено врачом).

Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы, информация была донесена до меня в понятной и доступной форме.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 13

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

по эндодонтическому лечению (депульпированию) зуба(ов)

в целях подготовки зубов к ортопедическому лечению

 

Мне, ______________________________________________________________________

(ФИО пациента)

в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении, в том числе:

Мне поставлен диагноз _____________________________________________________

ортопедический диагноз

и разъяснены альтернативные варианты протезирования зубов, в том числе подготовительные этапы.

Я соглашаюсь с тем, что необходимо взять под опоры ортопедической конструкции зуба (ов) ________________________________________, что согласованно со мной и указано в Комплексном плане лечения.

Мне понятно, что для этого необходимо на вышеуказанном зубе(ах) провести эндодонтическое лечения (удаление сосудисто-нервного пучка корней зуба и пломбирование корневых каналов) зуба(ов) ______________________.

Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикамен­тозную обработку для удаления сосудисто-нервного пучка корней зуба, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата. В результате зуб становится неживым, но продолжает выполнять свои функции длительный период времени.

Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.

Врач понятно объяснил мне, в чем будет заключаться предложенное лечение и все возможные осложнения предло­женного лечения и последствия, которые могут возникнуть как во время лечения корневых каналов, так и после его окон­чания, а именно:

в редких случаях имеется определенный процент неудач эндодонтического лечения, что может потребовать: перелечивания корневых каналов в будущем, хирургического вмешательства в области корней зуба и даже удаления зуба.

ощущение дискомфорта после лечения продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу че­го врач может назначить лекарственные препараты;

во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций;

________________________________________________________________________.

Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.

Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.

Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести каче­ственное лечение, исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопока­заниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.

Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при про­ведении рентгенологического обследования.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на эндодонтическое лечение и пломбирование корневых каналов и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.

Мной заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента и понимаю, что его подписание влечет правовые последствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для осуществления эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 Приложение 14

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

на проведение медицинского вмешательства

(ортодонтия)

Я,________________________________________________________________________, проинформирован(а) врачом-ортодонтом о состоянии полости рта и зубов и необходимости проведения ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей (моему ребенку,__________________________________________),понимаю цель лечения и суть всех этапов.

Этот документ содержит необходимую информацию, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.

Врач поставил мне (моему ребенку) следующий диагноз ______________________________________________________. Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех.

Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариес вокруг брекета, обострение заболеваний пародонта, поломки системы и травмирование слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия брекет-системы.

При использовании съемных ортодонтических аппаратов доктор также объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса около металлических элементов аппарата, возникновения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта в результате неудовлетворительной гигиены.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально и, как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и/или изменения сроков лечения.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения, а также я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения (контролировать исполнение ребенком назначений). О необходимых мероприятиях по уходу за полостью рта я проинформирован(а).

Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я поставлен(а) в известность о том, что в связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ невозможна.

С прейскурантом, с применяемыми материалами и технологиями, со сроками оказания услуги ознакомлен(а). Ориентировочная стоимость ортодонтического лечения (без стоимости снятия брекетови изготовления ретенционных аппаратов) составляет: _____________________________.

Я проинформирован(а) о том, что снятие брекет-системы, а также изготовление ретенционных аппаратов является следующим этапом лечения, который оплачивается дополнительно, по ценам прейскуранта, действующего на момент снятия брекетов.

Я также понимаю необходимость регулярных осмотров по окончании лечения.

Я внимательно прочитал(а) данное приложение к медицинской карте стоматологического больного и понимаю, что послед- нее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.

Сознавая вышеизложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей, а также на смешанную обработку персональных данных по существующим технологиям.

 

 

 

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

Приложение 15

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие

на снятие брекет-системы и изготовление съемного/несъемного ретейнера

 

Я,___________________________________________________________, согласен(на) со снятием несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы), так как меня устраивает полученный эстетический и функциональный результат лечения.

Также я проинформирован(а) врачом-ортодонтом о необходимости изготовления ретенционного аппарата съемного/ несъемного после снятия брекет-системы, чтобы избежать возврата к прежнему состоянию.

Я ознакомлен(а) с вариантами изготовления ретенцио нных аппаратов и мною выбран вариант, который гарантирует при правильном использовании и уходе удержание достигнутого результата.

Я согласен(на ) оплатить изготовление ретенционныхаппаратов, стоимостью (___________) рублей.

Я понимаю необходимость повторных осмотров у врача-ортодонта по окончании лечения (через 3 месяца, 6 месяцев,1 год, ежегодно).

Доктор поставил меня в известность о том, что гарантийный срок съемного и несъемного аппаратов составляет 1 год, а срок службы 2 года.

Меня ознакомили с правилами пользования и ухода за ретенционными аппаратами. я поставлен(а) в известность, что в случае несоблюдения правил пользования аппаратом снижается гарантийный срок и срок службы аппарата (до 6 месяцев и 1 года). В случаях грубых нарушений гарантия аннулируется.

Я внимательно ознакомился(ась) с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 16

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

на проведение медицинского вмешательства

(Пародонтология)

Я,________________________________________________________________________, уполномочиваю врача- стоматолога провести пародонтологическое лечение. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением и мог либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз:_________________________________и указал на необходимость лечения заболевания и профессиональную гигиену полости рта. Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений: появление, либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба, отсутствие лечения как такового.

Хоть пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеют высокий процент клинического успеха, тем не менее я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).

Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения.

Я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению пародонта.

Мне были объяснены все возможные исходы, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что оно является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 17

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"____" ______________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в_______________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

_______________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Медицинским работником _______________________________________________.

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

_____________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" _______________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 18

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

 

Решение

о проведении медицинского вмешательства

без согласия пациента

 

В соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан "___" _______________ 20__ г. принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства ______________________________________________________________________

(указать вид вмешательства)

в интересах пациента без его согласия (его законного представителя).

Основания:

- Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю, а именно: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Отсутствие законного представителя пациента:

не достигшего 15-летнего возраста;

в установленном порядке признанного недееспособным.

 

Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача:

 

_____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 19

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

 

Информированное добровольное согласие

пациента на участие в анкетировании при проведении

социологического исследования

 

Я, нижеподписавшийся(аяся), ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

не возражаю участвовать в социологическом исследовании, посвященном

______________________________________________________________________

и заполнить соответствующую анкету.

Пациент _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 Приложение 20

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ___________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол__________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

_______________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

______________________________________________________________________________

6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) _____________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя_____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________

зарегистрированы ___________________________________

(№ Талона на оказание ВМП )

Принял

___________________ ______________ ________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

(№ Талона на оказание ВМП)

Принял

______________ _________________ _______________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

 

Приложение 21

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа и обработку персональных данных.

 

 

Медицинская организация____________________________________________

(наименование и адрес)

Я,

(Ф.И.О. гражданина, законного представителя)

«____» _____________ _____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина, паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган)

(адрес места жительства законного представителя, паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях осуществления обязательного социального страхования подтверждаю свое согласиена формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа,

а также на обработку

моих

 

, лица, законным представителем которого являюсь

 

,

персональных данных, необходимых для оформления листка нетрудоспособности в формеэлектронного документа, в том числе СНИЛС, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Медицинская организация вправе обрабатывать и передавать для обработки другим участникам информационного взаимодействия – страхователю, Фонду социального страхования Российской Федерации, учреждению медико-социальной экспертизы и другим медицинским организациям

мои

 

, лица, законным представителем которого являюсь

 

,

персональные данные,необходимые для оформления листка нетрудоспособности в формеэлектронного документа, в том числе СНИЛС, посредством внесения их в электронную базу данных с использованием машинных носителей информации, по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Настоящее согласие дано мной «____» ______________ _____ года и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес медицинской организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю медицинской организации.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных медицинская организация обязана:

а) прекратить их обработку;

б) по истечении указанного выше срока хранения моих персональных данных (двадцать пять лет) уничтожить (стереть) все мои персональные данные избаз данных автоматизированной информационной системы медицинской организации, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 22

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(офтальмология)

Я ___________________________________________________________________

(фамилия , имя, отчество –полностью)

___________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или

недееспособных граждан: Я, паспорт ____________________________________

выдан __________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка или лица, признанного недееспособным ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован

(госпитализирована) в отделение офтальмологическое

- Мне согласно моей воли даны всесторонне разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведение рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительна;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровья, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною понятны и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

_____________________________________________________________________________

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:____________________________________________________________________

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 23

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство,

(офтальмология)

Я _________________________________________________________________________

(фамилия , имя, отчество –полностью)

___________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или

недееспособных граждан: Я, паспорт ____________________________________

выдан __________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка или лица, признанного недееспособным ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании) в отделении ________________________________

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:

____________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемым половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ___ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.

- Я __ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документами, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 24

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое

обеспечение медицинского вмешательства

(офтальмология)

Я ________________________________________________________________________

(фамилия , имя, отчество –полностью)

___________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или

недееспособных граждан: Я, паспорт ____________________________________

выдан __________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка или лица, признанного недееспособным ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании) в отделении офтальмологическом

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

____________________________________________________________________________

(название вида обезболивание, возможность изменения

анестезиологической тактики)

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

И связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 25

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

Отказ от проведения медицинского вмешательства

(офтальмология)

Я __________________________________________________________________________

(фамилия , имя, отчество –полностью)

___________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или

недееспособных граждан: Я, паспорт ____________________________________

выдан __________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка или лица, признанного недееспособным ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании) в отделении __________________________________

_____________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

_____________________________________________________________________________

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются врачом)

Дополнительная информация ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) сов семи пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною понятны и добровольно, пользуюсь своим правом, предусмотренным статьей 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

________ _____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Примечание:

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась): ______________________________________________________

Приложение 26

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

Главному врачу МАУЗ ДГКБ № 1

Ведому Ч.Ю.

От____________________________

_____________________________

(ФИО пациента, его законного представителя)

______________________________________

(адрес проживания, конт. тел.)

______________________________________

______________________________________

Отказ пациента

от участия обучающегося в оказании медицинской помощи

Я,_____________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Настоящим отказываюсь от оказания мне медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования в МАУЗ ДГКБ № 1.

Я проинформирован и отказываюсь от участия обучающихся в оказании мне медицинской помощи_____________________________________________________

_________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Приложение 27

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

 

Акт

об отказе пациента (законного представителя)

от документального оформления правоотношений

 

Настоящим актом удостоверяем, что в нашем присутствии:

______________________ ____________ / _________________________ ________/

должность подпись расшифровка подписи

______________________ _____________ / _________________________________/

должность подпись расшифровка подписи

____________________ ________________ / ________________________________/

должность подпись расшифровка подписи

 

пациенту (законному представителю)_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

действующему на основании___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

в интересах______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

_____________________________________________________________________________

"___" ____________ 20_ г. _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(место составления акта)

Было предложено оформить правоотношения документально по форме, утвержденной приказом главного врача организации _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(наименование документа регистрации частных правовых отношений)

От письменного оформления вышеуказанного документа пациент (законный представитель) отказался.

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

 

___________ ____________ / ____________________________________________________/

должность подпись расшифровка подписи

_______________ _______________ / _____________________________________________/

должность подпись расшифровка подписи

 

 

Настоящий акт составил:

_______________ ___________ / _________________________________________________/

должность подпись расшифровка подписи

Приложение 28

К приказу МАУЗ ДГКБ № 1

№ 3/2 от 10.01.2018

Утверждаю: Главный врач

____________Ч.Ю. Ведом

«___» _____________2018

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.