Форма договорв с физ. лицом на платные услуги

ДОГОВОР № ______

на оказание платных медицинских и иных услуг

г. Челябинск «___» _____________ 20__ года

Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 1, сокращенное наименование: МАУЗ ДГКБ № 1, (ОГРН 1027403775167, наименование регистрирующего органа: Инспекция Федеральной налоговой службы по Тракторозаводскому району, лицензия ЛО-74-01-003518 от 17.03.2016 г, выданная Министерством здравоохранения Челябинской области, место нахождения лицензирующего органа: г. Челябинск, ул. Кирова, д.165, тел. +7 (351) 263-52-62), именуемое в дальнейшем « Исполнитель », в лице______________________________________________________________________________, действующего (-ей) на основании _____________________________________ с одной стороны, и гражданин(-ка)

_____________________________________________________________________________________________ ФИО, свидетельство о рождении /паспорт (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства и номер контактного телефона), именуемый(-ая) в дальнейшем «Пациент », и/или его (ее) законный представитель _____________________________________________________________________________________________, ФИО, паспорт законного представителя (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства и номер контактного телефона), действующий от имени и исключительно в интересах охраны здоровья Пациента , с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. На условиях настоящего Договора Исполнитель обязуется оказать Пациенту на возмездной основе медицинские и иные услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, в соответствии с уставной деятельностью, а Пациент обязуется принять и оплатить медицинские и иные услуги, оказанные Исполнителем в порядке и в сроки, установленные в Договоре.

1.2. Объем оказываемых по настоящему Договору услуг определяется желанием Пациента и организационно - техническими возможностями Исполнителя в п.2.1

1.3. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие физического лица на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником Исполнителя в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. ПЕРЕЧЕНЬ, СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

№ п/п

Наименование услуги

Кол-во

Ед. изм.

Цена за единицу,руб.

Сумма, руб.

           
           
           
           
           
           

2.1. Перечень оказываемых Исполнителем медицинских и иных услуг Пациенту:

2.2.Стоимость медицинских и иных услуг согласно действующему Прейскуранту цен составляет ___________(___________________________________________________) рублей ___________ копеек.

2.3. Срок оказания медицинских и иных услуг:_________________________

2.4. Оплата медицинских и иных услуг производится наличными в кассу МБУЗ ДГКБ № 1 в размере 100% стоимости до оказания услуг (либо путем предоплаты в размере стоимости первых трех дней пребывания в стационаре, окончательной оплаты - по факту оказания услуг,

2.5. В случае если при предоставлении платных медицинских и иных услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских и иных услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента (законного представителя Пациента). Без согласия Пациента (законного представителя Пациента) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги и иные услуги на возмездной основе.

2.6. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе утвержденным Правительством РФ порядком предоставления платных медицинских услуг.

3.1.2. Соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

3.1.3. Предупредить Пациента/законного представителя в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных в Договоре, и в случае предоставления дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента (при внезапных ситуациях) оказывать дополнительные услуги без взимания платы.

3.1.4. Обеспечивать применение разрешенных к применению в РФ лекарственных препаратов, лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования.

3.1.5. Своевременно и качественно оказывать Пациенту медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора, предоставлять Пациенту/законному представителю достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.

3.1.6. Обеспечить Пациента/ законного представителя в установленном порядке информацией, в том числе в сети «Интернет», включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг и иных услуг и их стоимости, порядке их оплаты, месте, порядке и условиях оказания услуг, сведениями о медицинских и иных работниках (их квалификации, уровне образования), режиме работы (графике работы) медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.

3.1.7. Вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление по его требованию с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья (включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т. п.) и выдать копии этих медицинских документов.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Оказывать платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

3.2.2. Требовать от Пациента предоставления всей информации, необходимой для качественного и полного

оказания ему платных медицинских услуг.

3.2.3. Требовать от Пациента бережного отношения к имуществу Исполнителя и соблюдения им Правил внутреннего распорядка Исполнителя.

3.2.4. В одностороннем порядке изменить предварительно определенный объем оказываемых медицинских услуг в случае, если существует угроза жизни или здоровью Пациента.

3.2.5. Отказать в оказании платных медицинских услуг при выявлении противопоказаний у Пациента.

3.2.6. Отказать Пациенту в оказании медицинской помощи в случае нарушения им условий п. 2.4, п. 3.2.3 настоящего Договора.

3.2.7. Отказать в оказании платных медицинских услуг Пациенту (и/или его законному представителю), находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения за исключением случаев угрозы жизни и здоровью пациента, когда необходима экстренная медицинская помощь.

3.3. Пациент (и/или его законный представитель) обязуется:

3.3.1. Своевременно и в полном объеме оплачивать предоставленные Исполнителем медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.

3.3.2. До оказания медицинской помощи информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначения врача по лечению, а также указания, предписанные на период после оказания услуг.

3.3.3. Выполнять Правила внутреннего распорядка, режим Исполнителя, требования и предписания медицинского персонала Исполнителя как необходимые условия предоставления ему качественной медицинской помощи.

3.3.4. Выполнять личные санитарно-гигиенические процедуры, направленные на поддержание своего здоровья и санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя.

3.3.5. Бережно относиться к имуществу Исполнителя. В случае причинения ущерба Исполнителю вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действиями или бездействием Пациента и/или лиц, его сопровождающих, Пациент обязуется в течение трех календарных дней возместить Исполнителю действительный нанесенный ущерб в полном объеме.

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. На выбор врача-специалиста (медицинского работника).

3.4.2. На профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

3.4.3. На получение консультаций врачей-специалистов.

3.4.4. На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц,

которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

3.4.5. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

3.4.6. На отказ от медицинского вмешательства.

3.4.7. На возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

3.4.8. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ

4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до фактического выполнения обязательств, принятых Сторонами по настоящему Договору.

4.2. Настоящий Договор может быть изменен либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон, оформленному в виде Соглашения и подписанному Исполнителем и Пациентом.

4.3. Настоящий Договор может быть досрочно прекращен в одностороннем порядке в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему Договору.

4.4. В случае полного отказа Пациента/законного представителя от получения медицинских услуг после заключения Договора и оплаты услуг Договор расторгается. При этом Пациенту/законному представителю возвращаются денежные средства в объеме не оказанных услуг. В случае частичного отказа от оказания услуг Пациенту подлежат возврату денежные средства пропорционально объему оказанных услуг, за исключением услуг пребывания в стационаре, для которых предусмотрен иной порядок возврата пациенту/законному представителю денежных средств.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Пациентом/законным представителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма Пациента, а также в случае, если Пациент/законный представитель не проинформировал Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае не достижения согласия – в суде общей юрисдикции по правилам подведомственности и подсудности, установленным гражданским процессуальным законодательством.

6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

6.1. Исполнитель обязуется охранять информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

6.2. С согласия Пациента/законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента допускается в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации..

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

7.1. В момент подписания настоящего Договора Пациент ознакомлен с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность, Прейскурантом цен, понимает содержащуюся в нем информацию, согласен с действующими ценами на медицинские услуги, а также уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему Договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования _________________/____________________.

(Подпись) (расшифровка подписи)

7.2. В момент заключения настоящего Договора Пациент информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи _________________/_______________________.

(Подпись) (расшифровка подписи)

7.3. Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Пациент дает свое согласие на обработку его персональных данных и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи.

7.4. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента _________________/___________________.

(Подпись) (расшифровка подписи)

7.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон. Все приложения являются неотъемлемой частью Договора.

8. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

ИСПОЛНИТЕЛЬ

ПАЦИЕНТ

 

Муниципальное автономное

учреждение здравоохранения

Детская городская клиническая

больница № 1

(МАУЗ ДГКБ № 1)

Адрес местонахождения: Челябинская обл., 454071, г. Челябинск,

ул. Горького, д. 28.

Тел./факс: (351)772-85-93

ИНН/КПП 7452021030/745201001

ОГРН 1027403775167,

Сайт: 1dgkb74.ru

 

______________________________________________

ФИО

______________________________________________

Свидетельство о рождении/ паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________

______________________________________________

адрес места жительства, контактный телефон

 

____________________ / ________________________

Подпись расшифровка подписи

 

Комитет финансов города Челябинска

(МАУЗ ДГКБ № 1, л/с 3047600105А)

р/с 40701810400003000001.

__________________________________________

__________________________________________

(на основании доверенности)

_________________ /_______________________/

Подпись расшифровка подписи

 

ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА

______________________________________________

ФИО

_____________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________

адрес места прописки, фактического места жительства, контактный телефон

____________________ / ________________________

Подпись расшифровка подписи