СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я (далее — Субъект), _____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
законный представитель______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес проживания ребенка)
зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________________________________,
фактически проживающий по адресу:__________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: __________________________№_____________________________,
настоящим даю свое согласие Государственному автономному учреждению здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных (см. п.3) и данных моего ребенка на следующих условиях:
- Согласие дается мною в целях оказания охраны здоровья путем оказания: лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной помощи, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ.
- Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу моих персональных данных, а так же любых иных действий с учетом действующего законодательства.
- Типовой перечень персональных данных передаваемых Оператору на обработку:
| 3.1. Фамилия, имя, отчество; | 3.18. Кем направлен; |
| 3.2. Адрес; | 3.19. Кем доставлен; |
| 3.3. Возраст; | 3.20. Группа крови; |
| 3.4. Пол; | 3.21. Резус принадлежности; |
| 3.5. Дата рождения; | 3.22. Побочные действия лекарств (непереносимость); |
| 3.6. Место рождения; | 3.23. Дефекты; |
| 3.7. Национальность; | 3.24. Инвалидность; |
| 3.8. Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ); | 3.25. Рост;
3.26. Вес; 3.27. Тип диабета; |
| 3.9. Место работы/ учебы, профессия, должность; | 3.28. Артериальное давление; |
| 3.10. Полис (серия, номер); | 3.29. Код МКБ; |
| 3.11. Наименование страховой компании; | 3.30. Психозаболевание; |
| 3.12. СНИЛС; | 3.31. Ф.И.О. матери; |
| 3.13. Цель посещения; | 3.32. Имя, отчество, возраст детей; |
| 3.14. Результат обращения; | 3.33. Занятость; |
| 3.15. Статус; | 3.34. Контактный телефон; |
| 3.16. Диагноз; | 3.35. Сведения об образовании (период обучения, название учебного заведения, факультет, специальность по диплому). |
| 3.17. Особые отметки больного; |
- Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 ФЗ № 152 от 27.06.2006 г.)
- Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.
- Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора, после чего Оператор обязуется в течение 3 (трех) месяцев уничтожить, либо обезличить персональные данные Субъекта.
_________________________________ ________ _______________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных) (дата) (подпись)