ДОГОВОР № ______
на оказание платных медицинских и иных услуг с физическим лицом
г. Челябинск «___»_______20_ года
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск», сокращенное наименование: ГАУЗ «ДГКБ № 1 г. Челябинск», (ИНН 7452021030, ОГРН 1027403775167, наименование регистрирующего органа: Инспекция Федеральной налоговой службы по Тракторозаводскому району, лицензия № ЛО-74-01-005500 от 25.04.2020 г., действующая бессрочно, выданная Министерством здравоохранения Челябинской области, место нахождения лицензирующего органа: г. Челябинск, ул. Кирова, д.165, тел. +7 (351) 263-52-62), , именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Ведома Чеслава Юрьевича, действующего на основании Устава или иного, уполномоченного им лица______________________________________(ФИО) на основании доверенности от_____№_________ или приказа от №___ с одной стороны,
и гражданин(-ка)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО, свидетельство о рождении/паспорт (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации и фактического проживания (если отличается) и номер контактного телефона), именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель»,
и/или его (ее) законный представитель _________________________________________________________________________________________________________________________________________,(ФИО, паспорт законного представителя (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации и фактического проживания (если отличается) и номер контактного телефона, документ, подтверждающий законность представителя, если в паспорт и свидетельстве о рождения не подтверждает), действующий от имени и исключительно в интересах охраны здоровья Потребителя, именуемый(-ая) в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
- ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю на возмездной основе медицинские и/или иные услуги, перечень, объем/количество, стоимость, сроки оказания которых указаны в приложении к Договору (далее — услуги), в соответствии с Уставом и лицензией Исполнителя на условиях, предусмотренных настоящим Договором, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, на основе клинических рекомендаций, с учетом действующих стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации, а Потребитель или Заказчик обязуется принять и оплатить услуги, оказанные Исполнителем в порядке и в сроки, установленные в Договоре.
1.5. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие Потребителя и/или Заказчика на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником Исполнителя в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и согласия на обработку персональных данных.
- ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
2.1. Оплата услуг производится следующими способами:
— с помощью внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя в размере 100% стоимости до оказания услуг (либо путем предоплаты в размере стоимости первых трех дней пребывания в стационаре, окончательной оплаты — по факту оказания услуг;
— с помощью безналичных расчетов, в том числе:
— с использованием терминалов, установленных в кассах Исполнителя;
— с использованием кьюар-кода Исполнителя;
— с использованием официального сайта Исполнителя: https://dgkb1.ru/
— перечисления денежных средств на счет Исполнителя, указанный в разделе «Реквизиты» в размере 100% стоимости до оказания услуг (либо путем предоплаты в размере стоимости первых трех дней пребывания в стационаре, окончательной оплаты — по факту оказания услуг);
— с помощью действующих сертификатов различным номиналом, в том числе подарочных;
— с помощью совмещения указанных в п.2.1. способов оплаты или иными способами, установленными законодательством РФ, законами и нормативными правовыми актами Челябинской области, содержащих обязательные требованиями применительно к Исполнителю.
2.2. В случае если при предоставлении платных медицинских и иных услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика). Без согласия Потребителя (Заказчика) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги и иные услуги на возмездной основе.
2.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Осуществлять медицинскую деятельность с учетом требований действующего законодательства, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, клиническими рекомендациями, утвержденными порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
3.1.2. Соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
3.1.3. Предупредить Потребителя (Заказчика) в случае, если при предоставлении услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных в Договоре, и в случае предоставления дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя (при внезапных ситуациях) оказывать дополнительные услуги без взимания платы.
3.1.4. Обеспечивать применение разрешенных к применению в РФ лекарственных препаратов, лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования.
3.1.5. Своевременно и качественно оказывать Потребителю медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора, предоставлять Потребителю/Заказчику достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.
3.1.6. Обеспечить Потребителя/ Заказчика в установленном порядке информацией, в том числе в сети «Интернет», включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг и иных услуг и их стоимости, порядке их оплаты, месте, порядке и условиях оказания услуг, сведениями о медицинских и иных работниках (их квалификации, уровне образования), режиме работы (графике работы) медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.
3.1.7. Вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечить Потребителю выдачу медицинской документации непосредственное ознакомление по его требованию с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья (включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т. п.) и выдать копии этих медицинских документов после завершения оказания услуг по Договору.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Оказывать платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе Потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
3.2.2. Требовать от Потребителя и/или Заказчика предоставления всей информации, необходимой для качественного и полного оказания ему платных медицинских услуг.
3.2.3. Требовать от Потребителя, Заказчика бережного отношения к имуществу Исполнителя и соблюдения им Правил внутреннего распорядка Исполнителя.
3.2.4. В одностороннем порядке изменить предварительно определенный объем оказываемых медицинских услуг в случае, если существует угроза жизни или здоровью Потребителя.
3.2.5. Отказать в оказании платных медицинских услуг при выявлении противопоказаний у Потребителя.
3.2.6. Отказать Потребителю в оказании медицинской помощи в случае нарушения им условий п. 2.1, п. 3.2.3 настоящего Договора.
3.2.7. Отказать в оказании платных медицинских услуг Потребителю (Заказчику), находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения за исключением случаев угрозы жизни и здоровью Потребителя, когда необходима экстренная медицинская помощь.
3.3. Потребитель (и/или Заказчик) обязуется:
3.3.1. Своевременно и в полном объеме оплачивать предоставленные Исполнителем медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
3.3.2. До оказания медицинской помощи информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначения врача по лечению, а также указания, предписанные на период после оказания услуг.
3.3.3. Выполнять Правила внутреннего распорядка, режим Исполнителя, требования и предписания медицинского персонала Исполнителя как необходимые условия предоставления ему качественной медицинской помощи, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
3.3.4. Выполнять личные санитарно-гигиенические процедуры, направленные на поддержание своего здоровья и санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя.
3.3.5. Бережно относиться к имуществу Исполнителя. В случае причинения ущерба Исполнителю вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действиями или бездействием Потребителя, Заказчика и/или лиц, его сопровождающих, Потребитель и/или Заказчик обязуется в течение трех календарных дней возместить Исполнителю действительный нанесенный ущерб в полном объеме.
3.4. Потребитель, и/или, в случаях, предусмотренных законодательством, Заказчик, имеет право:
3.4.1. На выбор врача (медицинского работника), участвующего в оказании платных медицинских и иных услуг в соответствии с его профилем.
3.4.2. На профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
3.4.3. На получение консультаций врачей, участвующих в оказании платных медицинских и иных услуг в соответствии с его профилем.
3.4.4. На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц, которым в интересах Потребителя может быть передана информация о состоянии его здоровья.
3.4.5. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну, персональные данные.
3.4.6. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и/или отказ от медицинского вмешательства.
3.4.7. На возмещение вреда, причиненного здоровью Потребителя при оказании ему медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
- СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ
4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до фактического выполнения обязательств, принятых Сторонами по настоящему Договору.
4.2. Настоящий Договор может быть изменен либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон, оформленному в виде Соглашения и подписанному Исполнителем и Потребителем.
4.3. Настоящий Договор может быть досрочно прекращен в одностороннем порядке в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему Договору.
4.4. В случае полного отказа Потребителя и/или Заказчика от получения медицинских услуг после заключения Договора и оплаты услуг Договор расторгается. При этом Потребителю, вносившему оплату услуг, и/или Заказчику возвращаются денежные средства в объеме не оказанных услуг в течение срока, установленного Законом о защите прав потребителя. В случае частичного отказа от оказания услуг Потребителю подлежат возврату денежные средства пропорционально объему оказанных услуг, за исключением услуг пребывания в стационаре, для которых предусмотрен иной порядок возврата Потребителю и/или Заказчику представителю денежных средств.
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Потребителем/законным представителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма Потребителя, а также в случае, если Потребитель/законный представитель не проинформировал Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае не достижения согласия – в суде общей юрисдикции по правилам подведомственности и подсудности, установленным гражданским процессуальным законодательством.
- КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
6.1. Исполнитель обязуется охранять персональные данные и информацию о факте обращения Потребителя за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
6.2. С согласия Потребителя и/или Заказчика, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, допускается передача сведений, составляющих персональные данные, врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Потребителя.
6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Потребителя допускается в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
- ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.
7.1. При подписании настоящего Договора Потребитель (Заказчик) ознакомлен с лицензией на осуществление медицинской деятельности, ее номером, сроками действия, а также информацией об органе, выдавшем лицензию, перечнем предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией; Прейскурантом цен, понимает содержащуюся в нем информацию, согласен с действующими ценами на медицинские услуги, а также уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему Договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования _________________/____________________.
(Подпись) (расшифровка подписи)
7.2. В момент заключения настоящего Договора Потребитель (Заказчик) информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи __________________/___________________. ___________________.
(Подпись) (расшифровка подписи)
7.3. Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Потребитель дает свое согласие на обработку его персональных данных и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи.
7.4. Потребитель (Заказчик) уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя (Заказчика) ________________/___________________.
(Подпись) (расшифровка подписи)
7.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон. Все приложения являются неотъемлемой частью Договора.
- РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
| ИСПОЛНИТЕЛЬ | ПОТРЕБИТЕЛЬ
|
| Государственное автономное
учреждение здравоохранения « Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск» (ГАУЗ «ДГКБ № 1 г. Челябинск») Адрес местонахождения: Челябинская обл., 454071, г. Челябинск, ул. Горького, д. 28. Тел./факс: (351)772-85-93 ИНН 7452021030 КПП 745201001 ОГРН 1027403775167, Официальный сайт: dgkb1.ru |
________________________________________
ФИО гражданина(-ки) ________________________________________ Свидетельство о рождении/ паспортные данные ФИО гражданина(-ки) (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ адрес места регистрации, контактный телефон
________________________________________ адрес места жительства (если отличается от места регистрации), контактный телефон ________________________________________Подпись гражданина(-ки) и расшифровка подписи |
|
_____________________ /______/ (на основании приказа___от ____)
|
ЗАКАЗЧИК________________________
________________________________________ ФИО законного представителя гражданина (-ки)___________________________________________________________________________ Паспортные данные ФИО законного представителя гражданина(-ки) (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ Адрес места регистрации, контактный телефон ________________________________________ Адрес места жительства (если отличается от места регистрации), контактный телефон/ ________________________________________ Подпись законного представителя гражданина и расшифровка подписи |
Приложение к договору от «_»________202_г. №_
на оказание платных медицинских и иных услуг
Дополнительное соглашение к договору от «_»________202_г. №_
на оказание платных медицинских и иных услуг
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск», сокращенное наименование: ГАУЗ «ДГКБ № 1 г. Челябинск», (ИНН 7452021030, ОГРН 1027403775167, наименование регистрирующего органа: Инспекция Федеральной налоговой службы по Тракторозаводскому району, лицензия № ЛО-74-01-005500 от 25.04.2020 г., выданная Министерством здравоохранения Челябинской области, место нахождения лицензирующего органа: г. Челябинск, ул. Кирова, д.165, тел. +7 (351) 263-52-62), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Ведома Чеслава Юрьевича, действующего на основании Устава или иного, уполномоченного им лица______________________________________(ФИО) на основании доверенности от_____№_________ или приказа от №___ с одной стороны,
и гражданин_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(ФИО, свидетельство о рождении/паспорт (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации и фактического проживания (если отличается) и номер контактного телефона), именуемый(-ая) в дальнейшем «Потребитель», и/или его (ее) законный представитель _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,(ФИО, паспорт законного представителя (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации и фактического проживания (если отличается) и номер контактного телефона), действующий от имени и исключительно в интересах охраны здоровья Потребителя, с другой стороны, именуемый в дальнейшем «Заказчик» заключили настоящее дополнительное соглашение о нижеследующем:
1.1Перечень оказываемых Исполнителем услуг Потребителю:
| №п/п | Наименование услуги | Вид (код) услуги | Ед. изм. |
Кол-во |
Цена за единицу по прейскуранту, руб. | Сумма, руб. | Скидка/ Сертификат (при наличии) | Сумма к оплате, руб | Срок (дата оказания услуги)
|
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| ,,, | |||||||||
| Итого |
1.2. Итого стоимость услуг согласно действующему утвержденному Прейскуранту цен составляет: ( ) рублей __копеек.
1.3. Объем оказываемых по настоящему Договору услуг определяется желанием Потребителя и организационно – техническими и правовыми возможностями Исполнителя в п.2.1. Договора.
1.4. Условия и сроки ожидания платных медицинских услуг (указываются в приложении)
| ИСПОЛНИТЕЛЬ | ПОТРЕБИТЕЛЬ
|
| Государственное автономное
учреждение здравоохранения « Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск» (ГАУЗ «ДГКБ № 1 г. Челябинск») Адрес местонахождения: Челябинская обл., 454071, г. Челябинск, ул. Горького, д. 28. Тел./факс: (351)772-85-93 ИНН 7452021030 КПП 745201001 ОГРН 1027403775167, Официальный сайт: dgkb1.ru |
________________________________________
ФИО гражданина(-ки) ________________________________________ Свидетельство о рождении/ паспортные данные ФИО гражданина(-ки) (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ адрес места регистрации, контактный телефон
________________________________________ адрес места жительства (если отличается от места регистрации), контактный телефон ________________________________________Подпись гражданина(-ки) и расшифровка подписи |
|
_____________________ /______/ (на основании приказа___от ____)
|
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПОТРЕБИТЕЛЯ________________________
________________________________________ ФИО законного представителя гражданина (-ки)___________________________________________________________________________ Паспортные данные ФИО законного представителя гражданина(-ки) (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ Адрес места регистрации, контактный телефон ________________________________________ Адрес места жительства (если отличается от места регистрации), контактный телефон/ ________________________________________ Подпись законного представителя гражданина и расшифровка подписи |