Примечание - Страница 3

Страница 3 из 3

Примечание: При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов: для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении.

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка

- полис обязательного медицинского страхования ребенка Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцать лет и старше:

- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

- полис обязательного медицинского страхования Форма заявления составлена на основании Приказа № 406н от 26.04.2012 года «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Министерство здравоохранения си социального развития Российской Федерации

Приложение 4

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Порядок выбора и прикрепления граждан к ГАУЗ ДГКБ № 1 при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

I. Общие положения

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-педиатра участкового или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

II.Взаимоотношения застрахованных лиц и ГАУЗ ДГКБ № 1

1. Желающие прикрепиться на медицинское обслуживание в ГАУЗ ДГКБ № 1 должны:

- ознакомиться с перечнем врачей первичного медицинского звена, работающих на территориальных участках с указанием численности прикрепленного населения за каждым врачом и территории обслуживания при оказании медицинской помощи на дому.

- ознакомиться с перечнем и возможностями оказания специализированной медицинской помощи.

2. Граждане, желающие прикрепится на медицинское обслуживание в ЛПУ, не соответствующее его прописке, обращаются к руководителю медицинской организации с заявлением в письменной форме, где указывают причину смены ЛПУ.

3. Каждый обратившийся в регистратуру ГАУЗ ДГКБ № 1 по вопросу прикрепления на медицинское обслуживание должен быть зарегистрирован в журнале регистрации (порядковый номер в журнале должен совпадать с номером указанным в заявлении).

Регистратор должен:

- Разъяснить гражданину порядок заполнения заявления по пунктам

- Проинформировать пациента (законного представителя) в устной форме о участковом враче педиатре, к которому прикрепляется пациент по принципу закрепления участкового врача педиатра за участками ГАУЗ ДГКБ № 1

- Проверить правильность заполнения заявления и передать его начальнику ИАО

4. Начальник ИАО в течение двух рабочих дней направляет письмо в медицинскую организацию, где гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, с указанием в заявлении гражданина даты и вида отправки письма (почта, электронный адрес, курьер).

5. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, обязана в течение двух рабочих дней с момента получения письма направить соответствующую информацию в ГАУЗ ДГКБ № 1.

6. Начальник ИАО через регистратора в течение 2 рабочих дней информирует гражданина о принятии его на обслуживание в ГАУЗ ДГКБ № 1 и в течение трёх дней информирует медицинскую организацию, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином и направляет ему уведомление о принятии на медицинское обслуживание с указанием в заявлении гражданина даты и вида отправки информации (почта, электронный адрес, курьер).

7. Медицинская организация, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, делает отметку в журнале о дате открепления от ЛПУ по медицинскому обслуживанию и высылает ксерокопии первичной медицинской документации на данного гражданина в ЛПУ по месту прикрепления с отметкой в журнале.

Приложение 5

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Перечень документов, предоставляемых при обращении в медицинскую организацию при прикреплении (оригинал и копия)

1. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2. Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;