Если Вы вернулись из поездки, имеете контакты с инфекционными больными или заболели Ф.И.О:Адрес основной, дублирующий:Телефон:Наличие детей (с указанием ФИО, даты рождения, места проживания):Наличие совместно проживающих с Вами лиц (с указанием ФИО, даты рождения, места проживания):Страна, город выезда с датами поездкиПри поездке на территории РФ город выезда с датами поездкиПри наличии группы — состав группы, при выезде и возвращенииНаличие контактов с инфекционными больными ( при наличии группы лиц с указанием ФИО дополнительных лиц)Наличие контактов с больными коронавирусной инфекцией ( при наличии группы лиц с указанием ФИО дополнительных лиц)Наличие контактов с вероятно больными коронавирусной инфекцией ( при наличии группы лиц с указанием ФИО дополнительных лиц)Наличие заболевания после возвращения и/или контакта с инфекционными больнымиПризнаки заболевания при его наличииДата заболеванияДата обращения с указанием Медицинской организацииОбследованияЛечениеНаличие факта госпитализации в инфекционный стационар либо обсервационное отделение самого больного либо контактных с ним лиц с указанием ФИО, даты рождения в течение последних 21 сутокПрикрепить файлПрикрепить файлОтправитьQuickForm