Отказ от медицинских вмешательств

Приложение 9

к положению о порядке предоставления платных

медицинских услуг и иной приносящей доход деятельности

Муниципальным автономным учреждением здравоохранения

Детской городской клинической больницей № 1

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ___________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

“___” _______________________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________________________________________________

                                                                                               (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

________________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

________________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

“_____” _________________ г.

(дата оформления)

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить